ترماتودهای کبدی غیر شایع در ایران clonorchis sinensis , opisthorchis felineus , o.viverini -

این ترماتودهای کبدی در مجاری صفراوی دیستال و درست در زیر کپسول کبد مستقر می شوند و تنها در عفونت های شدید در مجرای صفراوی مشترک و یا در کیسه صفرا دیده می شوند.نام دیگر کلونورکیس ، کرم کبدی چینی (chinese liver fluke ) و نام دیگر اپیستورکیس ، کرم کبدی گربه  ( cat liver fluke ) است.تمایز این دو جنس با استفاده از شکل بیضه آنها صورت می گیرد.

Clonorchis sinensis  و opisthorchis viverini  غالبا در کشورهای خاور دور از جمله : چین ، تایوان ، ویتنام ، تایلند و کامبوج دیده می شوند و Opisthorchis felineus  در روسیه و اکراین شایع می باشد.سگ ها مخزن اصلی کلونورکیس و گربه های وحشی ،مخزن اصلی گونه های اپیستورکیس می باشند.

مرفولوژی و سیر تکامل

طول کرم های بالغ 10-25 میلی متر و عرض آنها 3-5 میلی متر است.در کلونورکیس ساینسیس (شکل 1)  بیضه ها بسیار منشعب و در اپیستورکیس فلینئوس (شکل 2 ) به صورت لوبوله است.بادکش های دهانی از بادکش شکمی بزرگتر است.

شکل 1

شکل 2

تخم های این انگل ها واجد میراسیدیوم کامل است و وقتی در اب قرار میگیرند به وسیله حلزون میزبان واسط خورده می شوند.پس از خورده شدن تخم ،میراسیدیوم از داخل آن خارج می شود و در دیواره ی روده حلزون نفوذ می کند.سپس به هموسل و از آنجا به غدد هاضمه میرود و در آنجا به اسپوروسیت ، ردی و نهایتا سرکر تمایز می یابد.سرکرها به علت داشتن یک پرده بر روی دم ، لوفوسرکر (lophocercus cercariae ) نامیده می شوند.پس از تشکیل ، حلزون ناقل را ترک می کنند و پس از نفوذ در بدن ماهی های آب شیرین به متاسرکر تبدیل می شوند.گونه های زیادی از ماهی های خانواده cyprinidae  به عنوان میزبان واسط دوم این انگل ها ایفای نقش می کنند.انسان و سایر  میزبانان نهایی ماهیخوار ، با خوردن ماهی های الوده به صورت خام یا کم پخته به این انگل ها مبتلا می شوند.

انواع مختلفی از غذاهای سنتی که با گوشت ماهی تهیه می شوند ، در ابتلای مردم نواحی آندمیک نقش دارند.از ان جمله می توان به sushi  و  sashimi  اشاره نمود.در دئودنوم انسان دیواره خارجی متاسرکر تحت تاثیر تریپسین حل میشود، در حالیکه دیواره داخلی آن در نتیجه فعالیت متاسرکر پاره می شود.لاروهای ازاد شده به مجرای صفراوی مشترک مهاجرت می کنند و از انجا به مجاری صفراوی دیستال در زیر کپسول کبد وارد  و در مدت یک ماه بالغ می شوند.

منبع: کرم شناسی پزشکی / دکتر کیهان اشرفی

هدف اصلی ازانجام آزمایش مستقیم نمونه مدفوعی که حاوی ماده نگهدارنده نمی­باشد  بررسی حرکت تروفوزوئیت تک یاخته­ها، گزارش رنگ، قوام، میزان WBC, RBC و .... است بنابراین روش صحیح این است که گزارش آزمایش مستقیم نمونه به صورت گزارش اولیه به پزشک داده شود و گزارش روش تغلیظ و رنگ آمیزی دائمی بعداً به اطلاع پزشک برسد.

همانطوری که قبلاً ذکرگردید باید به این نکته توجه نمود که نمونه مدفوعی که در ماده نگهدارنده جمع آوری می­شود جهت انجام آزمایش مستقیم مناسب نیست، اما می­توان در رابطه با نوع ماده نگهدارنده بر روی این نمونه آزمایش تغلیظ و رنگ آمیزی دائمی را انجام داد. استفاده از روش تغلیظ به عنوان قسمتی از روش کامل بررسی نمونه مدفوع جهت جستجوی انواع انگل­ها می­باشد. تعداد ارگانیسم­ها که ممکن است در آزمایش مستقیم تشخیص داده نشود، بوسیله این روش شناسایی می­گردد. دو نوع روش تغلیظ وجود دارد.

1-       شناور سازی (Flotation)

2-      رسوب گیری (Sedimentation)

این کدوم انگله؟

Family : Dicrocoelidae

Genus  : Dicrocoelium

Species : Dicrocoelium dendriticum

این  گونه را D.Lanceolatum و دوو کوچک کبدی و یا کپلک کوچک کبدی نیز می‌گویند.

جزو مهمترین ترماتودهای انگلی است و این کرم در داخل مجاری صفراوی کبد در گاو و گوسفند و بز، انواع equ، انواع car ، خوک و گراز و بندرت انسان زندگی می‌کنند. اندازة کرم بالغ در گوسفند cm1/1-8/0 و عرض cm5/0-4/0 است کرمی است با بدنی لانستی شکل (شکل سرنیزه‌ای) تگومنت شفاف است و از ورای آن اندامهای داخلی دیده می‌شوند. تگومنت صاف و بدون خار است. در سطح شکمی دارای دو بادکش دهانی و بطنی است. دستگاه گوارشی ساده و ناقص است که شامل دهان، (که در داخل بادکش دهانی باز می‌شود)، حلق و مری و سکومها می‌باشد. سکومها بدون انشعابند و از لحاظ فرمول تناسلی درست برعکس فاسیولا می‌باشد یعنی  که هم بیضه‌ها و هم تخمدان کپسوله یا لوبوله هستند. بیضه‌ها همیشه بزرگتر از تخمدان است. محل بیضه‌ها پشت بادکش بطنی است و تخمدان کوچکتر کپسوله و کروی‌تر در قسمت خلفی کرم است. از تخمدان لوله‌های تناسلی شامل اویدوکت یا تخم بر، اووتیپ، و لوله رحمی امتداد می‌یابد که در نهایت به منفذ تناسلی مشترک که در فاصلة بین بادکش دهانی و بطنی قرار دارد ختم می‌شود. تخمها در داخل لولة رحم به شکل بیضی، دریچه‌دار، به رنگ قهوه‌ای تیره و با اندازه 25-20 قابل تشخیص هستند. غدد زرده‌ای یا وتیلوژن در طرفین بدن کرم و تنها در قسمت میانی بدن کرم دیده می‌شود.

اندازه این کرم نیز همانند فاسیولا نسبت مستقیم با جثة میزبان نهایی دارد.

سیر تکاملی: کرم بالغ تخمهای خودش را توسط مدفوع به بیرون دفع می‌کند این تخمها در صورتیکه توسط میزبان واسط اولیه از گروه حلزون های خاکزی خورده شوند در بدن اینها میراسیدیوم تشکیل می‌شود حلزونهای میزبان واسط عبارتند از: سیونلا لوبریکا، هلیسلا و زبرینا دتریتا Cionella lubrica, Helicella, Zebrina detrita میراسیدیوم سپس تبدیل به اسپوروسیست نسل I و II می‌شود (این ترماتود فاقد ردی است) از اسپوروسیست نسل II مستقیماً سرکر بوجود می‌آید که سرکرها بهنگام هوای مرطوب و بارانی از بدن حلزونها توسط یکسری از ترشحات لعاب‌دار و لزج بنام تودة‌توپی‌های ژلاتینی یا Slime – balls خارج می‌شوند
که این توده حاوی توده‌های سرکری است که این توده‌های ژلاتینی مورد تغذیه میزبان
واسط ثانویه از گروه مورچه‌های formica fusca قرار می‌گیرد بعداً در بدن مورچه به متاسرکر تبدیل می‌شود(مخصوصاً در سیستم عصبی مورچه‌ها بویژه در مغز مورچه‌ها متاسرکر تشکیل می‌شود و باعث فلجی عضلات فکی مورچه‌ها می‌شود در نتیجه تغذیه نکرده و فلج می‌شود
و روی علوفه می‌ماند و مورد تغذیه میزبان نهایی قرار می‌گیرد) چون انسان معمولاً کمتر تمایل به استفاده از غذاهای دارای مورچه دارد کمتر آلوده به دیکروسلیوم می‌شود. متاسرکرهای خورده شده توسط میزبان نهایی بخاطر شیمیو تاکسی شدید مخصوصاً به املاح صفراوی بطور مستقیم از داخل روده از طریق مجرای کلدوک از روده وارد کبد می‌شود و مجاری را آلود می‌کند.

علائم بیماری: بیماری حاصله دیکروسلیوزیس است که علائم آن تا حدود زیادی شبیه فاسیولوز می‌باشد ولی بدلیل کوچک بودن دیکروسلیوم نسبت به فاسیولا مجاری صفراوی کوچک هم درگیر خواهد شد. بنابراین تورم مجاری صفراوی و سیروز کبدی و فیبروز دردیکروسلیوزیس شدیدتر از فاسیولوزیس است که علائم بصورت کم‌خونی، آماس یا التهاب، یرقان و لاغری یا کاشکسی دیده خواهد شد.

تشخیص: از طریق آزمایش مدفوعی و مشاهدة تخمهاست.

درمان: توصیه می‌شود از داروی پرازی کوآنتل Praziquantel بصورت mg/kg B.w25-20 بشکل خوراکی یا داخل دهانی (شربت و قرص دارد) استفاده شود. در انسان هم همین دارو تجویز می‌شود. یکسری داروهای قدیمی هم است که عبارتند از:

تیابندازول mg/kg 300-200 که امروزه نیز در غیاب پرازی کوآنتل مصرف می‌شود.

Fuadin که داخل عضلانی تزریق می‌شد در حدود cm³20 تزریق می‌شد بصورت Single dose

هگزاکلرواتان هم استفاده می‌شد که الان منسوخ شده است cm³30/gr15 آب حل کرده و به حیوان خورانده می شد.

پیشگیری: مانند فاسیولوزاست که شامل 1)درمان راهبردی با داروهای شیمیایی است. 2) مبارزه با حلزونهای (cm8/0-5/0) میزبان واسط  3) کنترل مورچه‌ها: که مبارزه با مورچه‌ها و حلزون‌ها غیر ممکن است و عملی نیست

:.

A

A: Adult of D. dendriticum,

تخم کرم: تخم ها اغلب به شکل دی انگلیسی و گاها بیضی شکلند

اندازه:۳۵ میکرون طول و۲۰ تا ۳۰ میکرون عرض دارند

مقدمه

خانواده فاسیولیده کرمهایی هستند پهن به شکل برگ درخت که انگل کبد یا مجرای صفراوی و روده پستانداران هستند. این انگل در اکثر نقاط دنیا مشاهده می‌شود بخصوص در کشورهایی که پرورش گوسفند رواج دارد

فاسیولا

فاسیولا

سرکر فاسیولا

تخم فاسیولا   Egg capsule of Fasciola Hepatica	تخم فاسیولا Egg capsule of Fasciola Hepatica

آلودگی با نسبت بالا در بین دامها ملاحظه می‌شود. آلودگی انسان با این انگل در برخی نقاط مانند آمریکای جنوبی و کشورهای مدیترانه‌ای مانند ایران گزارش شده است. 

ویژگیهای کرم فاسیولا

کرم فاسیولا به شکل برگ به اندازه ۵ - ۳ سانتیمتر دارای دو بادکش دهانی و شکمی است. سطح بدن از کوتیکول خاردار پوشیده شده است. سیستم تناسلی هرمافرودیت با دو بیضه منشعب در قسمت عقب کرم و تخمدان منشعب و رحم پر پیچ و خم در قسمت جلو است که به سوراخ تناسلی ختم می‌شود. دستگاه گوارش ناقص و فاقد مخرج است، ولی دارای انشعابات زیاد سکوم (روده کور) می‌باشد.

چرخه زندگی فاسیولا

تخم انگل که پس از لقاح تخمک و اسپرم از یک کرم یا از دو کرم مختلف تولید می‌شود پس از آنکه از طریق مدفوع میزبان نهایی به آب شیرین محیط زیست افتاده پس از ۲ - ۱ هفته نوزاد مژه‌داری به نام میراسیدیوم از آن خارج شده و به بدن حلزون واسط به نام لیضه و لاروهای کاملتر به نام اسپروفیت ورودی و بالاخره سرکر تشکیل می‌شود. سرکر از حلزون خارج شده و در آب شناکنان به طرف گیاهان اطراف برکه یا جوی آب رفته، دور آن را لایه مقاومی می‌گیرد که از این پس به آن متاسرکر می‌گویند.

اسپوروسیست حاوی ردیا

انسان یا حیوان گیاهخوار (میزبان نهایی) با خوردن متاسرکر به آن آلوده می‌شود. دیواره متاسرکر در معده متلاشی شده و سرکر آن آزاد می‌شود که دیواره معده یا روده را سوراخ کرده پس از ورود به محیط عمومی لایه خارجی کبد را سوراخ کرده و به کبد وارد شده و با تغذیه از سلولهای پارانشیم کبد به کرم بالغ تبدیل می‌شود. 

بیماریزایی

آسیبهای ناشی از بیماری فاسیولا ارتباط با تعداد کرم در بدن دارد. آسیبهای اولیه در اثر جابجایی در بافت کبد برای رسیدن به مجرای صفرا ایجاد می‌شود که در برخی اوقات مرده کرم سبب ایجاد نسج فیبری می‌شود. در

انسان فقط تعداد کمی از کرمها به مجرای صفرا می‌رسند که در آنجا چند ماه تا چند سال زنده می‌مانند. کم خونی از عوارض اصلی بیماری است.

علت کم خونی تغذیه کرم از خون ، ایجاد خونریزی از مجاری صفراوی و کم شدن عمر گلبولهای قرمز خون می‌باشد. وجود کرم فاسیولا که گاهی وارد اعضای دیگر بدن می‌شود سبب ایجاد آسیب در آنها می‌شود مانند آسیبهای معدی ، لوزوالمعده و طحال و بافت زیر جلد و عروق خونی و ریه و مغز و عضلات و آپاندیس.

علایم بالینی

دوره کمون بستگی به تعداد کرم وارد شده به بدن دارد. در یک اپیدمی فرانسه علایم بیماری ۶ هفته پس از خوردن سبزیهای آبزی آغاز شد و حداکثر علایم بین ۲.۵ - ۲ ماه ظاهر گردید. علایم اولیه بیماری عبارتند از تعریق زیاد ، دردهای شکمی و کهیر. فاصله زمانی بین ورود تخم انگل به بدن و مشاهده تخم در مدفوع بستگی به تعداد کرم دارد که حد متوسط آن در انسان بین ۳ تا ۴ ماه محاسبه شده است.

تشخیص بیماری

آزمایش خون بالا رفتن لوکوسیتها را نشان می‌دهد که تعداد آن بین ۱۰ تا ۴۰ هزار در میلیمتر مکعب می‌شود و نسبت ائوزینوفیلی از ۰.۵ بیشتر است. کم خونی به صورت کاهش هموگلوبین مشاهده می‌شود. آزمونهای کبدی در دوره حاد بیماری متغیر است. بهترین وسیله تشخیص استفاده از آزمون انگل شناسی است که تخم فاسیولا را در مدفوع و مایع کشت شده از دوازدهه مشاهده می‌نماییم..

درمان فاسیولازیس

از سالها قبل تعدادی دارو برای درمان بیماری بکار رفته است که ۳ داروی مهم شامل بیتی نول ، تریکلابندازول و پرازیکوآنتل است.

پیشگیری

انسان باید از خوردن گیاهان و سیزیجات نشسته و آبهای آلوده اجتناب نماید. بهترین راه پیشگیری در حیوانات درمان آنها و نیز از بین بردن حلزونهای ناقل با استفاده از مواد شیمیایی و بهسازی محیط است.

انواع فاسیولا

فاسیولا انواع مختلف دارد که برای حیوانات گیاهخوار در اغلب نقاط دنیا آلوده کننده است. نام برخی از آنها عبارتند از: فاسیولا ژیگانیتکا ، فاسیولا ایندیکرم ، فاسیولا ماگنا ، فاسیولا امریکانا ، فاسیولا کالیفرنی ، فاسیولا اجلافی و فاسیولای جکونی

برای شمارش انگل مالاریا مواردباید زیر را مد نظر داشت
1- شمارش انگل در گسترش ضخیم انجام می شود
2- شمارش انگل در مقابل گلبول های سفید انجام می شود
3- تعداد انگل را در میکرولیتر خون گزارش می کنیم.

توجه : در گسترش نازک  تعداد انگل را در مقابل گلبول قرمز شمارش می کنیم
در گسترش ضخیم اولین فیلد میکروسکوپ را می بینیم وتعداد گلبول سفید را شمارش می کنیم ، سپس تعداد انگل غیر گامتوسیت (چون در مقاومت دارویی بی اثر هستند) را در همان فیلد شمارش می کنیم وادامه می هیم تا وقتی که تعداد گلبول های سفید شمارش شده بیشتر از 200 باشد بطور استاندارد 200 گلبول سفید را باید بشماریم ( بشتر از 200 اشکال ندارد ولی نباید کمتر باشد(.
سازمان بهداشت جهانی می گوید در هر میکرولیتر خون 8000 گلبول سفید در نظر بگیرید ، بنابراین می توان با استفاده از یک تناسب تعداد انگل را در هر میکرو لیتر خون محاسبه کرد.   

     تعداد انگل در میکرولیتر خون   =   تعداد گلبول سفید شمارش شده  / 8000 * تعداد انگل شمارش شده

  
در گسترش نازک  می توانیم تعیین کنیم که چند درصد گلبول های قرمز آلوده هستند بدین صورت که تعداد انگل را در مقابل 1000تا 2000 گلبول قرمز شمارش می کنیم، (نباید کمتر از 1000 گلبول قرمز را شمارش کنیم) ودر نهایت درصد گلبول های قرمز آلوده از روش زیربدست می آید                                

درصد گلبول های قرمز آلوده= تعداد گلبول های قرمز شمارش شده /100* تعداد انگل شمارش شده 
در پلاسمودیوم  فالسی پاروم خیلی اهمیت دارد که درصد گلبول های قرمز آلوده را بدست بیاوریم زیرا بیشتر از 10 در صد آلودگی حالت خیلی خطر ناک در نظر گرفته می شود (نرمال آلودگی در فالسی پاروم 3 تا4 درصد ودر ویواکس 1 تا 2 درصد می باشد( .

یک روش دیگر جهت تعیین میزان انگل وجود دارد که در گسترش ضخیم انجام می شود ولی زیاد علمی نیست .
اگر در صد میدان 10-1 انگل وجود داشته باشد                               1+
اگر در صد میدان 100-11 انگل وجود داشته باشد                           2+ 
اگر در یک میدان 10-1 انگل وجود داشته باشد                                3+ 
اگر در یک میدان بیشتر از 100 انگل وجود داشته باشد                     4+ 
                                            

دید کلی

کرم کدوی خوک و انسان یا تنیاسلیوم گونه‌ای از کرمهای پهن ، رده نواریان است. نواریان اکثرا دراز و دارای بدنی پهن هستند که از تعداد زیادی قطعات یا بندهای کوتاه تشکیل گردیده‌اند. این کرمها از کوتیکول پوشیده شده‌اند. دارای مجاری وازنشی یا دفعی هستند و یک حلقه عصبی با سه جفت طنابهای عصبی دارند. اینها دهان و لوله گوارش ندارند و مواد غذایی از دیواره بدنشان جذب می‌شود و همگی انگلهای داخلی هستند و کرمهای بالغ در روده مهره‌داران و لاروها در بافتهای میزبان واسط به سر می‌برند

 مقدمه

خانواده فاسیولیده کرمهایی هستند پهن به شکل برگ درخت که انگل کبد یا مجرای صفراوی و روده پستانداران هستند. این انگل در اکثر نقاط دنیا مشاهده می‌شود بخصوص در کشورهایی که پرورش گوسفند رواج دارد

آلودگی با نسبت بالا در بین دامها ملاحظه می‌شود. آلودگی انسان با این انگل در برخی نقاط مانند آمریکای جنوبی و کشورهای مدیترانه‌ای مانند ایران گزارش شده است

نوعی بیماری انگلی مشترک بین انسان و دام است که توسط تک یاخته ای بنام  toxoplasma gondii ایجاد می شود این تک یاخته اساساً انگل

گربه ها است ولی در بین سایر حیوانات و پرندگان سرتاسر دنیا نیز انتشار دارد . اواوسیت عفونت زای این انگل در روده میزبان اصلی گربه سانان تشکیل شده و حیوانات دیگر از جمله انسان بالغ این اواوسیت به بیماری مبتلا میگردند توکسوپلاسما گونده ای به سه فرم :۱-تروفوزوئیت ۲-کیست ۳-اواوسیت وجود دارد:

معمولا آزمایش میکروسکوپی نمونه های مدفوع متشکل از سه مرحله جداگانه شامل :

الف ـ تهیه گسترش مستقیم ( مرطوب )

گسترش مستقیم را می توان در کوتاهترین مدت و با حداقل امکانات تهیه نمود.

در صورت مثبت بودن آن از نظر وجود انگل ، می توان یک گزارش اولیه سریع به پزشک ارائه داد و گزارش نهایی را موکول به انجام آزمایش با استفاده از روشهای تلغیظ و رنگ آمیزی دائمی نمود.

در آزمایش مستقیم به علت برداشت حجم بسیار کمی از مدفوع، امکان دستیابی به انگل خیلی کم است. همچنین در صورت یافتن انگل، به علت اینکه بعضی از تک یاخته ها خیلی کوچک می‌باشند به سختی می توان در گسترش مستقیم نوع آنها را تعیین نمود .                    

اهداف تهیه گسترش مستقیم شامل :

۱.  ارزیابی میزان آلودگی بیمار

۲.  تشخیص سریع نمونه هایی که آلودگی شدید دارند

۳.  بررسی حرکت ارگانیسم می باشد

این روش آماده سازی باید بر روی نمونه های تازه مدفوع که در یخچال نگهداری نشده و یا با مواد نگهدارنده مخلوط نگردیده است، انجام گیرد. در این روش ، مراحل مختلف زندگی اغلب انگلهای روده ای ( تروفوزوئیت، کیست ، لارو و تخم )، اووسیست کوکسیدیاها، اجسام کروماتوئید موجود در کیست و حرکت تروفوزوئیت ها را می توان تشخیص داد.

در مورد نمونه های تازه ای که در ماده نگهدارنده قرار داده نشده اند، محلول ۸۵% کلرورسدیم در آب و یا محلول ید به عنوان رقیق کننده استفاده می شود. برای نمونه های نگهداری شده در فرمالین و یا مواد نگهدارنده دیگر، مواد نگهدارنده نقش رقیق کننده را نیز ایفا می کنند.

باید توجه نمود که ید و مواد نگهدارنده مانند فرمالین باعث کشته شدن ارگانیسم شده و حرکت آن را نمی توان بررسی نمود.

تهیه گسترش مستقیم با محلول ید باعث می شود که هسته و بیشتر عناصر داخل کیستهای انگل مشخص گردند. معمولا در این گونه آماده سازی ، تروفوزوئیت ها شکل طبیعی خود را از دست می دهند. تخم کرمها و لاروها قابل شناسایی هستند اما بعضا جزئیات داخلی آنها نامشخص می شود  برای تشخیص اولیه اووسیست کریپتوسپوریدیوم تهیه نمونه با محلول ید پیشنهاد می گردد، زیرا معمولا اووسیستها ید را جذب نکرده و شفاف می مانند ( بر خلاف مخمرها و دیگر عناصر مدفوع که

رنگ زرد ید را جذب می نمایند ) اما به هر حال باید تشخیص قطعی کریپتوسپوریدیوم با رنگ آمیزیهای اختصاصی و یا استفاده از کیت دارای آنتی بادی منوکلونال اختصاصی انجام گیرد .

اووسیست ایزوسپورابلی نیز میتواند در گسترش مستقیم دیده شود . اسپورهای میکروسپوریدیا آنقدر کوچک هستند که ممکن است با ذره های کوچک موجود در محیط اشتباه شوند ، بنابر این در گسترش مستقیم ممکن است تشخیص صحیح داده نشوند.