─=≡Ξ║ علوم آزمایشگاهی ║Ξ≡=─
صفحات وبلاگ
نویسنده: افضل نیا - دوشنبه ٢٩ خرداد ۱۳٩۱

www.danesh-zist.blogfa.com

مدل سازی رایانه‌ای از هلیکوباکتر پیلوری که در معده انسان زندگی می‌کنند

هلیکوباکتر پیلوری، یک باکتری گرم منفی که در سطح مجرایی پوشش معده دیده می‌شود، اولین بار در سال 1983 توسط وارن (Warren) و مارشال (Marshall) یافت شد . این باکتری التهاب مزمن مخاط زیرین را القا می‌کند. عفونت معمولاً در سال‌های اول عمر کسب می‌شود و در صورت عدم درمان، پایدار می‌ماند. شیوع عفونت در سنین بالاتر و در افرادی که کودکی خود را در وضعیت اجتماعی- اقتصادی پایین سپری کرده‌اند، بیشتر است و بنابراین در نقاط مختلف جهان بسیار گوناگون است. تصور می‌شود شیوع بالاتر در سنین بالاتر، نتیجه اثر همگروهی ناشی از شرایط پایین‌تر زندگی کودکان در دهه‌های گذشته باشد. حداقل 50 جمعیت انسانی جهان، عفونت هلیکوباکتر پیلوری دارند. این ارگانیسم قادر است در محیط اسیدی معده زنده بماند. بخشی از این توانایی، محصول فعالیت بسیار بالای اوره‌آزی باکتری است؛ اوره‌آز، اوره موجود در شیره معده را به آمونیاک قلیایی و دی اکسید کربن تبدیل می‌کند.

عفونت با هلیکوباکتر پیلوری، کوفاکتوری در ایجاد سه بیماری مهم دستگاه گوارش فوقانی است: زخم دوازدهه یا معده (که بر اساس گزارش‌ها در 10-1 بیماران آلوده ایجاد می‌شود)، سرطان معده (3-1/0)، و لنفوم بافت لنفویید مخاط معده (MALT) (کمتر از 01/0). خطر این پیامدها در بیماران آلوده در بین جمعیت‌های مختلف گوناگونی زیادی دارد. اکثریت بیماران دچار عفونت هلیکوباکتر پیلوری هرگز دچار عوارض مهم بالینی نخواهند شد.
زخم‌های معده و دوازدهه در بیماران مبتلا به زخم دوازدهه، التهاب مخاط معده ناشی از عفونت، در ناحیه آنتروم معده شدیدتر است. آنتروم معده اسید ترشح نمی‌کند و مسؤول آزادسازی بیشتر گاسترین است. افزایش سطح گاسترین، خود باعث تحریک ترشح اسید از مخاط فوندوسی مترشحه اسید در بخش‌های پروگزیمال‌تر معده می‌گردد که نسبتاً عاری از التهاب هستند. افزایش بار اسید دوازدهه، آسیب مخاط دوازدهه را به دنبال خواهد داشت، و سبب ایجاد زخم و متاپلازی معده‌ای مخاط دوازدهه می‌گردد. متعاقباً مخاط متاپلاستیک می‌تواند با هلیکوباکتر پیلوری کلونیزه شود و این پدیده احتمالاً در فرایند ایجاد زخم نقش دارد. ریشه‌کنی عفونت موجب علاج طولانی‌مدت زخم‌های دوازدهه در بیش از 80 بیمارانی می‌شود که زخم آنها ناشی از مصرف NSAID نبوده است. داروهای گروه NSAID علت عمده زخم‌های منفی از نظر هلیکوباکتر پیلوری هستند.

باور محققین بر این است که زخم معده محصول آسیب مخاطی ناشی از هلیکوباکتر پیلوری است. همانند زخم‌های دوازدهه، ریشه‌کنی عفونت معمولاً بیماری را علاج می‌کند، به شرطی که زخم معده ناشی از NSAID نبوده باشد.



 

جدول 1. آزمون‌های تشخیصی عفونت هلیکوباکتر پیلوری

 

آزمون مزایا معایب
غیرآندوسکوپیک

آزمون سرولوژیک

 

بسیار در دسترس؛ ارزان‌ترین نوع آزمون

 

نتیجه مثبت ممکن است بیانگر عفونت قدیمی باشد، نه عفونت فعلی؛ برای تأیید ریشه‌کنی توصیه نمی‌شود.

 

آزمون تنفسی اوره

 

ارزش اخباری منفی و مثبت بالا؛ قبل و بعد از درمان مفید است.

 

نتایج منفی کاذب در صورت مصرف مهارکننده پمپ پروتون یا مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک یا ترکیبات بیسموت محتمل است؛ برای انجام آزمون منابع و کارکنان زیادی لازم است.

 

آزمون آنتی‌ژن مدفوعی

 

ارزش اخباری منفی و مثبت بالا در صورت استفاده از آزمون آنتی‌بادی مونوکلونال؛ قبل و بعد از درمان مفید است.

 

فرایند جمع‌آوری مدفوع ممکن است برای بیمار ناراحت‌کننده باشد؛ نتایج منفی کاذب در صورت مصرف مهارکننده پمپ پروتون یا مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک یا ترکیبات بیسموت محتمل است.

 

آندوسکوپیک

آزمون‌های مبتنی بر اوره‌آز

 

سریع، ارزان، و دقیق در بیمارانی که درست انتخاب شده باشند.

 

نتایج منفی کاذب در صورت مصرف مهارکننده پمپ پروتون یا مصرف اخیر آنتی‌بیوتیک یا ترکیبات بیسموت محتمل است.

 

ارزیابی بافت‌شناسی

 

حساسیت و ویژگی خوب

 

نیازمند کارکنان تعلیم‌یافته است.

 

کشت

 

ویژگی عالی؛ امکان انجام آزمون حساسیت آنتی‌بیوتیکی را فراهم می‌سازد.

 

حساسیت گوناگون؛ نیازمند کارکنان تعلیم‌یافته و تجهیزات مناسب است.

 

 

 

 

 

 

 

سرطان معده

داده‌های همه‌گیرشناختی فراوان، مؤید ارتباط قوی میان عفونت هلیکوباکتر پیلوری و سرطان‌های معده در نواحی غیرکاردیا (یعنی سرطان‌های دیستال به پیوستگاه مری و معده) است. این عفونت از سوی سازمان جهانی بهداشت به‌عنوان یک کارسینوژن انسانی طبقه‌بندی شده است. خطر سرطان در بیمارانی که عفونت هم در مخاط آنتروم و هم در مخاط فوندوس آنها القای التهاب کرده و سبب آتروفی مخاطی و متاپلازی روده‌ای شده، بیشتر است. ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری از پیشرفت گاستریت آتروفیک جلوگیری می‌کند، اما شواهد اندکی از بهبود آتروفی یا متاپلازی روده‌ای به دست آمده است؛ و هنوز معلوم نیست که آیا ریشه‌کنی عفونت، خطر سرطان معده را کاهش می‌دهد یا خیر.

 

لنفوم MALT معده

 

 

 

مطالعات همه‌گیرشناختی همچنین حکایت از ارتباط قوی میان عفونت هلیکوباکتر پیلوری و وجود لنفوم‌های MALT معده دارند. از این گذشته، ریشه‌کنی عفونت سبب بهبود اکثر موارد لوکالیزه لنفوم MALT معده می‌شود.


سایر مشکلات دستگاه گوارش

حداقل %50 افرادی که مورد آندوسکوپی دستگاه گوارش فوقانی قرار می‌گیرند هیچ‌گونه شواهدی از ازوفاژیت یا زخم معده یا دوازدهه ندارند و اصطلاحاً دچار سوءهاضمه بدون زخم (nonulcer dyspepsia) یا سوءهاضمه عملکردی (functional dyspepsia) هستند. در چنین بیمارانی، نمونه‌های گرفته‌شده از مخاط معده اغلب نشان‌دهنده وجود هلیکوباکتر پیلوری و التهاب همراه آن هستند، هرچند که این یافته در اشخاص فاقد علایم گوارشی فوقانی نیز شایعند. اکثر کارآزمایی‌های تصادفی‌شده درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری، بهبود معنی‌داری را در علایم بیماران دچار سوءهاضمه بدون زخم نشان نداده‌اند؛ برخی کارآزمایی‌های معدود نیز فایده اندکی را گزارش کرده‌اند، هرچند ممکن است زخم‌های تشخیص داده‌نشده توجیه‌کننده این فایده اندک بوده باشند. بر این اساس، شواهد چندانی وجود ندارد که نشان دهد عفونت مزمن هلیکوباکتر پیلوری در غیاب زخم معده یا دوازدهه، دلیل ایجاد علایم گوارشی فوقانی است.

شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری در مبتلایان به ریفلاکس معده به مری (GERD) و آدنوکارسینوم مری (که می‌تواند عارضه‌ای از GERD باشد) کمتر از افراد سالم است. گاستریت آتروفیک ناشی از هلیکوباکتر پیلوری، که با کاهش ترشح اسید همراه است، می‌تواند علیه این بیماری‌ها محافظت ایجاد کند. یک فرابررسی جدید نتوانست ارتباط معنی‌داری میان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری و افزایش خطر GERD بیابد.

 

 

راهبردها و شواهد
اندیکاسیون‌های آزمون عفونت هلیکوباکتر پیلوری از آنجا که اکثریت عمده بیماران دچار عفونت هلیکوباکتر پیلوری به هیچ بیماری بالینی مرتبط با آن مبتلا نیستند، آزمون روتین اقدام مناسبی قلمداد نمی‌شود. اندیکاسیون‌های قطعی برای تشخیص و درمان عفونت عبارتند از: زخم‌های اثبات‌شده معده یا دوازدهه و لنفومMALT معده. بعد از رزکسیون سرطان معده ‌نیز آزمون عفونت و ریشه‌کنی متعاقب آن منطقی به نظر می‌رسد. علاوه بر این، راهکارهای اروپایی توصیه می‌کنند عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بستگان درجه اول بیماران مبتلا به سرطان معده و در مبتلایان به گاستریت آتروفیک، کم‌خونی فقر آهن توجیه‌نشده، یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک مزمن، ریشه‌کن شود؛ هرچند داده‌های مؤید این توصیه‌ها بسیار ناچیز هستند.

افراد دچار سوءهاضمه بررسی‌نشده بدون عارضه را نیز می‌توان با روش‌‌های غیرآندوسکوپیک (غیرتهاجمی) از نظر عفونت هلیکوباکتر پیلوری مورد آزمون قرار داد؛ درمان ریشه‌کنی در بیماران دارای آزمون مثبت انجام می‌شود. دلیل اتخاذ این راهبرد آن است که در برخی بیماران مبتلا به سوءهاضمه، ممکن است زخم ناشی از هلیکوباکتر پیلوری علت ایجاد علایم بیمار باشد. این راهبرد غیرآندوسکوپیک برای بیمارانی که همزمان علایم خطر (یعنی کاهش وزن، استفراغ پایدار، یا خونریزی دستگاه گوارش) را دارند، یا در بیماران مسن‌تر (بر اساس راهکار‌های مختلف بالای 45 یا 55 سال) که به تازگی دچار سوءهاضمه شده‌اند مناسب نیست و آندوسکوپی در این افراد لازم است. راهبرد غیرآندوسکوپیک همچنین در بیماران مبتلا به سوءهاضمه ناشی از NSAID عموماً توصیه نمی‌شود، زیرا داروهای گروه NSAID می‌توانند در غیاب عفونت هلیکوباکتر پیلوری زخم ایجاد کنند.

یکی از جاذبه‌های راهبرد «آزمون و درمان» آن است که با این راهبرد می‌توان بیمار را در معرض ناراحتی و هزینه آندوسکوپی قرار نداد. با این حال، از آنجا که تنها اقلیتی از بیماران دارای آزمون مثبت هلیکوباکتر پیلوری دچار زخم زمینه‌ای هستند، بیشتر بیمارانی که با راهبرد «آزمون و درمان» تحت بررسی قرار گرفته‌اند، متحمل دشواری، هزینه و عوارض جانبی بالقوه درمان شده‌اند، بدون آن که فایده چندانی عایدشان گردد. در یک کارآزمایی با شاهد دارونما، 294 بیمار با سوءهاضمه بررسی‌نشده و آزمون تنفسی مثبت هلیکوباکتر پیلوری، تحت درمان تجربی قرار گرفتند. میزان رفع علایم در یک سال در افراد دریافت‌کننده درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری 50 و در گروه دارونما 36 بود (02/0=p)؛ هفت بیمار باید درمان ریشه‌کنی دریافت می‌کردند تا یک بیمار سود ببرد. اگر درمان محدود به بیمارانی می‌شد که احتمال وجود زخم در آنها بیشتر بود، احتمالاً سود بیشتری عاید می‌گردید. با وجود این، نه خصوصیات علایم و نه وجود سایر عوامل خطر زخم (نظیر جنس مرد، مصرف سیگار، و سابقه خانوادگی زخم پپتیک)، هیچ‌یک در طب بالینی کمک خاصی به افتراق بیماران سوءهاضمه ناشی از زخم از بیماران دچار سوءهاضمه بدون زخم نمی‌کنند.
در کارآزمایی‌های بالینی که راهبرد «آزمون و درمان» را با آندوسکوپی در مراحل اولیه یا درمان مهارکننده پمپ پروتون مقایسه کرده‌اند، هر سه راهبرد به یک میزان در بهبود علایم اثربخش بوده‌اند؛ اما آندوسکوپی در مراحل اولیه گران‌تر از دو راهبرد دیگر بوده است. با این حال، بعید به نظر می‌رسد راهبرد «آزمون و درمان» در جمعیت‌های دارای شیوع عفونت هلیکوباکتر پیلوری کمتر از 20 هزینه- اثربخش باشد. اطلاعاتی درباره پیامدهای طولانی‌مدت این راهبردها موجود نیست.


آزمون‌های غیرآندوسکوپیک

آزمون سرولوژیک IgG آنتی‌بادی علیه هلیکوباکتر پیلوری اغلب در شناسایی عفونت به‌کار می‌رود. با این حال، یک فرابررسی که مطالعات انجام‌شده بر روی چندین آزمون سرولوژیک کمّی تجاری را شامل می‌شد نشان داد که حساسیت و ویژگی کلی آنها به ترتیب تنها 85 و 79 است. مقادیر آستانه مناسب در جمعیت‌های گوناگون متفاوت است، و نتایج آزمون اغلب به صورت مثبت، منفی و مبهم گزارش می‌شوند. همچنین، این آزمون در تأکید ریشه‌کنی عفونت ارزش ناچیزی دارد، زیرا آنتی‌بادی‌ها ماه‌ها بعد از ریشه‌کنی، و گاهی بیشتر، پایدار می‌مانند.

آزمون تنفسی اوره شامل نوشیدن اوره نشاندار با 13C یا 14C است، که توسط اوره‌آز هلیکوباکتر پیلوری به دی اکسید کربن نشاندار تبدیل می‌گردد. گاز نشاندار در نمونه تنفسی اندازه‌گیری می‌شود. این آزمون حساسیت و ویژگی 95 دارد. عفونت را می‌توان با شناسایی آنتی‌ژن‌های اختصاصی هلیکوباکتر پیلوری در یک نمونه مدفوع، با استفاده از آنتی‌بادی‌های پلی‌کلونال یا مونوکلونال نیز تشخیص داد (آزمون آنتی‌ژن مدفوعی). آزمون آنتی‌بادی مونوکلونال (که آن هم حساسیت و ویژگی 95 دارد) دقیق‌تر از آزمون آنتی‌بادی پلی‌کلونال است. هم در آزمون تنفسی و هم در آزمون آنتی‌ژن مدفوعی، بیمار باید 2 هفته قبل از آزمون، مصرف مهارکننده‌های پمپ پروتون و 24 ساعت قبل از آزمون، مصرف آنتاگونیست‌های گیرنده H2 را قطع کند و از 4 هفته قبل از آزمون از مصرف هرگونه آنتی‌بیوتیک اجتناب کند، زیرا این داروها ممکن است عفونت را سرکوب کنند و حساسیت آزمون را کاهش دهند.
آزمون‌های آندوسکوپیک

عفونت هلیکوباکتر پیلوری را می‌توان با چندین روش در نمونه‌برداری از مخاط معده تشخیص داد. نمونه‌ها معمولاً از ناحیه پره‌پیلوریک گرفته می‌شوند، اما گرفتن نمونه‌های بیشتر از مخاط فوندوس ممکن است حساسیت آزمون را افزایش دهد، علی‌الخصوص اگر بیمار اخیراً تحت درمان با مهارکننده‌های پمپ پروتون قرار داشته باشد.

در روش مبتنی بر اوره‌آز، نمونه بیوپسی آندوسکوپیک در محلولی از اوره و رنگ حساس به pH قرار داده می‌شود. در حضور هلیکوباکتر پیلوری، اوره‌آز باکتری اوره را به آمونیاک تبدیل می‌کند، و بالا رفتن pH موجب تغییر رنگ محلول می‌شود. دستورالعمل اجتناب از مهارکننده‌های پمپ پروتون، آنتاگونیست‌های گیرنده H2، و درمان آنتی‌بیوتیکی قبل از آزمون در این روش هم وجود دارد تا احتمال نتایج منفی کاذب را به حداقل برساند. این آزمون حساسیت بالای 90 و ویژگی بالای 95 دارد.

یک ابزار دیگر تشخیصی شامل آزمون بافت‌شناسی روتین یک نمونه بیوپسی است؛ اگر عفونت هلیکوباکتر پیلوری وجود داشته باشد، ارگانیسم و گاستریت همراه آن در برش‌های رنگ‌آمیزی‌شده با هماتوکسیلین و ائوزین یا گیمسا قابل مشاهده است. با آن که کشت ارگانیسم نیز امکان‌پذیر است و اجازه آزمون حساسیت به عوامل ضدمیکروبی را به ما می‌دهد، تجهیزات کشت هلیکوباکتر پیلوری همه جا در دسترس نیست و حساسیت این روش نسبتاً پایین است.


درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری

رژیم‌های دارویی گوناگونی در درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری به کار می‌رود . بیشتر این رژیم‌ها شامل دو آنتی‌بیوتیک به‌علاوه یک مهارکننده پمپ پروتون یا یک ترکیب بیسموت (یا هر دوی آنها) است. رایج‌ترین درمان خط اول عبارت است از درمان سه دارویی شامل یک مهارکننده پمپ پروتون به‌علاوه کلاریترومایسین و آموکسی‌سیلین، که هریک به‌صورت دو بار در روز به مدت 7 تا 14 روز تجویز می‌گردد. در بیماران دچار آلرژی به پنی‌سیلین، از مترونیدازول به جای آموکسی‌سیلین استفاده می‌شود.

طول دوره درمان سه دارویی به طور معمول در ایالات متحده 10 تا 14 روز و در اروپا 7 روز است. یک فرابررسی جدید که 21 کارآزمایی تصادفی‌شده را شامل می‌شد نشان داد که میزان ریشه‌کنی با درمان 10 روزه سه دارویی، 4/0 بالاتر از درمان 7 روزه، و با درمان 14 روزه سه دارویی، 5/0 بالاتر از درمان 7 روزه سه دارویی است. این تفاوت‌های مطلق از نظر آماری معنی‌دار هستند اما از نظر بالینی اهمیت چندانی ندارند.

یک درمان خط اول دیگر در مناطق دارای شیوع بالای عفونت هلیکوباکتر پیلوری مقاوم به کلاریترومایسین (یعنی بالای 20 مقاومت) عبارت است از درمان چهار دارویی شامل یک مهارکننده پمپ پروتون، تتراسیکلین، مترونیدازول، و یک نمک بیسموت به مدت 10 تا 14 روز؛ البته نمک‌های بیسموت در برخی کشورها نظیر ایالات متحده در دسترس نیستند. یک فرابررسی جدید که 93 مطالعه را در بر می‌گرفت نشان داد که میزان ریشه‌کنی با درمان چهار دارویی حاوی کلاریترومایسین به‌علاوه مترونیدازول، نسبت به درمان سه دارویی حاوی این دو دارو، در جمعیت‌های مقاوم به کلاریترومایسین یا مترونیدازول بالاتر است.

یک رژیم خط اول دیگر، درمان 10 روزه متوالی است، که شامل تجویز یک مهارکننده پمپ پروتون به‌علاوه آموکسی‌سیلین به مدت 5 روز، و متعاقب آن یک مهارکننده پمپ پروتون به‌علاوه کلاریترومایسین و تینیدازول به مدت 5 روز دیگر است. در یک فرابررسی که 10 کارآزمایی تصادفی‌شده در ایتالیا را شامل می‌شد، میزان ریشه‌کنی با این روش 93 و میزان ریشه‌کنی درمان سه دارویی استاندارد 77گزارش شده است. این در حالی است که در یک کارآزمایی در اسپانیا، میزان ریشه‌کنی در میان بیمارانی که به صورت تصادفی در گروه درمان متوالی قرار گرفته بودند تنها 84 بوده است. این یافته نشان می‌دهد که اثربخشی رژیم متوالی قبل از استفاده گسترده باید در مطالعات بیشتر اثبات گردد.

جدول 2. رژیم‌های مورد استفاده در درمان عفونت

هلیکوباکتر پیلوری

درمان استاندارد خط اول (استفاده از یکی از سه گزینه زیر)درمان سه دارویی به مدت 14-7 روز

مهارکننده پمپ پروتون، دوز ترمیم‌کننده دوبار در روز*

آموکسی‌سیلین، یک گرم دوبار در روز†

کلاریترومایسین، 500 میلی‌گرم دوبار در روز

رژیم چهار دارویی به مدت 14-10 روز‡

مهارکننده پمپ پروتون، دوز ترمیم‌کننده دوبار در روز*

تری‌پتاسیم دی‌سیتراتو بیسموتات، 120 میلی‌گرم چهاربار در روز

تتراسیکلین، 500 میلی‌گرم چهاربار در روز

مترونیدازول، 250 میلی‌گرم چهاربار در روز$

درمان متوالی

روزهای 1 تا 5

مهارکننده پمپ پروتون، دوز ترمیم‌کننده دوبار در روز*

آموکسی‌سیلین، یک گرم دوبار در روز

روزهای 6 تا 10

مهارکننده پمپ پروتون، دوز ترمیم‌کننده دوبار در روز*

کلاریترومایسین، 500 میلی‌گرم دوبار در روز
تینیدازول، 500 میلی‌گرم دوبار در روز$درمان خط دوم، اگر درمان سه دارویی حاوی کلاریترومایسین در خط اول به کار رفته باشد (یکی از دو رژیم زیر به کار رود)

درمان سه دارویی به مدت 14-7 روز

مهارکننده پمپ پروتون، دوز ترمیم‌کننده یک‌بار در روز*

آموکسی‌سیلین، یک گرم دوبار در روز

مترونیدازول، 500 میلی‌گرم (یا 400 میلی‌گرم) دوبار در روز$

درمان چهار دارویی، به گونه‌ای که در درمان خط اول ذکر شده است

* مثال‌هایی از دوزهای ترمیم‌کننده مهارکننده‌های پمپ پروتون عبارتند از رژیم‌های زیر که همگی دوبار در روز مصرف می‌شوند: اومپرازول با دوز 20 میلی‌گرم، ازومپرازول با دوز 20 میلی‌گرم، رابپرازول با دوز 20 میلی‌گرم، پنتوپرازول با دوز 40 میلی‌گرم، و لانزوپرازول با دوز 30 میلی‌گرم. در برخی مطالعات، ازومپرازول با دوز 40 میلی‌گرم یک‌بار در روز تجویز شده است.

† اگر بیمار آلرژی به آموکسی‌سیلین دارد، به جای آن از مترونیدازول (با دوز 500 میلی‌گرم یا 400 میلی‌گرم) دو بار در روز و (فقط در درمان سه دارویی خط اول) کلاریترومایسین با دوز کمتر 250 میلی‌گرم دو بار در روز استفاده شود.

‡ درمان چهار دارویی به عنوان خط اول درمان در مناطقی که شیوع مقاومت به کلاریترومایسین یا مترونیدازول بالاست (بالای 20) یا در بیمارانی که مواجهه اخیر یا مکرر با کلاریترومایسین یا مترونیدازول داشته‌اند، مناسب است.

$ باید حین درمان با مترونیدازول یا تینیدازول از مصرف الکل اجتناب شود، چون احتمال واکنشی شبیه واکنش به دی‌سولفیرام وجود دارد.

 

 

تأیید ریشه‌کنی

تأیید ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری در بیمارانی که به یک زخم ناشی از هلیکوباکتر پیلوری یا لنفوم MALT معده مبتلا هستند، یا به دلیل سرطان معده غیرپیشرفته مورد رزکسیون معده قرار گرفته‌اند، دارای اهمیت است. به علاوه، برای پرهیز از تکرار درمان در بیمارانی که علایمشان قابل انتساب به هلیکوباکتر پیلوری نیست، آزمون مجدد جهت پیگیری در بیماران دچار سوءهاضمه‌ای که علایم آنها پس از درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری ادامه پیدا کرده است، اندیکاسیون دارد. تأیید ریشه‌کنی با استفاده از یک آزمون تنفسی اوره یا آزمون آنتی‌ژن مدفوعی امکان‌پذیر است؛ این آزمون‌ها حداقل 4 هفته بعد از اتمام درمان انجام می‌گیرند تا از منفی کاذب شدن نتایج ناشی از سرکوب هلیکوباکتر پیلوری اجتناب شود. ریشه‌کنی را همچنین می‌توان در بیمارانی که انجام آندوسکوپی مجدد در آنها ضروری است، با انجام آزمون‌های تشخیصی آندوسکوپیک (جدول 1) تأیید کرد.


درمان عفونت پایدار متعاقب درمانپیش از تجویز دوره جدید درمان، باید معلوم شود که آیا عفونت کماکان پایدار مانده، و آیا درمان آنتی‌بیوتیکی بیشتر مناسب هست یا خیر. در بیماران دارای زخم یا لنفوم MALT معده تأییدشده، یا بعد از رزکسیون معده در سرطان غیرپیشرفته معده، تلاش مجدد برای ریشه‌کنی اندیکاسیون دارد. با این حال، اگر علت درمان اولیه «سوءهاضمه بررسی‌نشده» بوده باشد (یعنی احتمال وجود زخم کم بوده و بهبود علایم متعاقب ریشه‌کنی چندان انتظار نمی‌رود)، معلوم نیست درمان مجدد ریشه‌کنی اقدام مناسبی باشد؛ مطالعاتی که با هدف تعیین درمان بهینه چنین بیمارانی طراحی شده باشند، در دست نیستند. گزینه‌های درمانی عبارتند از درمان تجربی مهار اسید، آندوسکوپی برای کشف زخم احتمالی زمینه‌ای یا علت دیگری برای علایم بیمار، و کاربرد مجدد راهبرد «آزمون و درمان». احتمال این که علایم بیمار، منشأ دیگری داشته باشد (نظیر بیماری‌های مجاری صفراوی، پانکراس، عضلانی- اسکلتی، قلبی، یا استرس روانی- اجتماعی) همیشه باید در نظر گرفته شود. در صورتی که دوره جدیدی از درمان ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری تجویز می‌گردد، اهمیت پایبندی به رژیم درمانی باید مورد تأکید قرار گیرد، چرا که پایبندی نامناسب ممکن است علت شکست درمان اولیه باشد.

درمان انتخابی خط دوم بستگی به درمان اولیه دارد (جدول 2). شکست درمان اغلب ناشی از مقاومت هلیکوباکتر پیلوری به کلاریترومایسین یا مترونیدازول (یا هردو) است. اگر در درمان اولیه یکی از نمک‌های بیسموت به کار نرفته باشد، درمان چهار دارویی مبتنی بر بیسموت به طور شایع به عنوان خط دوم درمان مورد استفاده قرار می‌گیرد؛ که میزان ریشه‌کنی در مجموعه موارد گزارش‌شده در این صورت بین 95 - 75 بوده است. درمان‌های سه دارویی را نیز می‌توان در بیمارانی که درمان اولیه آنها با شکست مواجه شده امتحان کرد. یک مهارکننده پمپ پروتون در ترکیب با مترونیدازول و یکی از دو داروی آموکسی‌سیلین یا تتراسیکلین، در بیمارانی که قبلاً با رژیم سه دارویی یک مهارکننده پمپ پروتون به‌علاوه آموکسی‌سیلین و کلاریترومایسین درمان شده‌اند، توصیه می‌شود. در درمان خط دوم باید از تجویز کلاریترومایسین اجتناب شود، مگر آن که آزمون‌های مقاومت دارویی تأیید کنند که سویه هلیکوباکتر پیلوری به این دارو حساس است.

بیمارانی که عفونت هلیکوباکتر پیلوری بعد از دوره دوم درمان باز هم در آنها پایدار مانده است و انجام ریشه‌کنی در آنان با اقدام مناسبی
ارزیابی شده، باید به فردی متخصص که به تجهیزات کشت هلیکوباکتر پیلوری و انجام آزمون‌های حساسیت باکتری دسترسی دارد و از تجربه کافی در درمان‌های جایگزین عفونت برخوردار است، ارجاع گردد. در مجموعه موارد گزارش‌شده، اثربخشی رژیم‌های متعددی به عنوان درمان رهایی‌بخش گزارش شده است. به عنوان مثال، بعد از شکست درمان، درمان مجدد با یک رژیم سه دارویی حاوی لووفلوکساسین یا ریفابوتین، به علاوه یک مهارکننده پمپ پروتون با میزان بالای ریشه‌کنی همراه بوده است. با وجود این، در استفاده از ریفابوتین که ممکن است سبب مقاومت مایکوباکتریوم‌ها در بیمارانی شود که از قبل به عفونت مایکوباکتریایی مبتلا بوده‌اند، باید احتیاط کرد.

جدول 3. راهکارهای ارزیابی و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری*

 

کالج بیماری‌های گوارش آمریکا گزارش سومین اجماع ماستریخت
معیارهای انجام آزمون

زخم فعال معده یا دوازدهه، سابقه زخم فعال معده یا دوازدهه که قبلاً درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری نشده باشد، لنفوم MALT معده، سابقه رزکسیون آندوسکوپیک سرطان معده غیرپیشرفته، یا سوءهاضمه بررسی‌نشده

 

همان معیارهای کالج بیماری‌های گوارش آمریکا، به انضمام معیارهای زیر: سرطان معده در بستگان درجه اول، گاستریت آتروفیک، کم‌خونی فقر آهن توجیه‌نشده، یا پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک مزمن†

 

معیارهای راهبرد «آزمون و درمان»

سن بالای 55 سال و فاقد علایم خطر$

 

سن بالای 45 سال و فاقد علایم خطر‡$

 

طول مدت درمان

14-10 روز

 

7 روز

 

* راهکارهای کالج بیماری‌های گوارش آمریکا توسط چی (Chey)، وانگ (Wong) و کمیته پارامترهای طبابت کالج بیماری‌های گوارش آمریکا گزارش شده‌اند؛ راهکارهای گزارش سومین اجماع ماستریخت توسط مالفرتهاینر (Malfertheiner) و همکاران گزارش شده است. MALT=بافت لنفویید مخاطی

† گزارش‌ها نشان می‌دهند که ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری در بیماران دچار پورپورای ترومبوسیتوپنیک ایدیوپاتیک مزمن موجب افزایش تعداد پلاکت می‌شود، هرچند که داده‌ها در این زمینه محدود است.

‡ سن آستانه در کشورهای مختلف، بسته به شیوع سرطان‌های دستگاه گوارش فوقانی، متفاوت است.

$ علایم خطر شامل دیسفاژی، کاهش وزن، شواهد خونریزی گوارشی، و استفراغ پایدار هستند.

موارد عدم قطعیت

داده‌های حاصل از کارآزمایی‌های تصادفی‌شده برای مراقبت از بیماران دچار سوءهاضمه بررسی‌نشده‌ای که علایمشان بعد از اتمام درمان ریشه‌کنی هلیکوباکتر پیلوری ادامه می‌یابد، در دست نیست. تأثیر ریشه‌کنی عفونت هلیکوباکتر پیلوری بر خطر سرطان معده روشن نیست اما هم‌اکنون در دست بررسی است.

 

راهکارها

راهکارهای کالج بیماری‌های گوارش آمریکا و راهکارهای ماستریخت در توصیه‌های خود برای انجام آزمون‌های تشخیصی و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری تفاوت‌هایی جزئی دارند (جدول 3).


نتیجه‌گیری و توصیه‌هاراهبرد غیرتهاجمی «آزمون و درمان» عفونت هلیکوباکتر پیلوری در مورد بیماران جوانی که علایم گوارشی فوقانی دارند اما فاقد علایم خطر هستند، منطقی است؛ مانند موردی که در ابتدای این مقاله مطرح شده است. آزمون‌های غیرتهاجمی را می‌توان با استفاده از آزمون تنفسی اوره، آزمون آنتی‌ژن مدفوعی، یا آزمون سرولوژیک انجام داد؛ که آزمون سرولوژیک کمترین دقت را دارد. درمان سه دارویی با یک مهارکننده پمپ پروتون، کلاریترومایسین و یکی از دو داروی آموکسی‌سیلین یا مترونیدازول کماکان به عنوان درمان مناسب خط اول مطرح است، به شرطی که میزان مقاومت محلی به کلاریترومایسین بالا نباشد. بسیار بعید به نظر می‌رسد که عود یا پایداری علایم متعاقب درمان ریشه‌کنی برای سوءهاضمه بررسی‌نشده، نشانه‌ای از شکست درمان باشد؛ بلکه به احتمال بیشتر، علایم ارتباطی با عفونت هلیکوباکتر پیلوری نداشته‌اند. درمان مجدد ریشه‌کنی نباید مورد نظر باشد، مگر آن که عفونت پایدار هلیکوباکتر پیلوری تأیید شده باشد. داده‌هایی درباره درمان بهینه سوءهاضمه راجعه یا پایدار متعاقب آزمون‌های غیرتهاجمی و درمان عفونت هلیکوباکتر پیلوری وجود ندارد. گزینه‌های مطرح عبارتند از درمان مهار اسید، آندوسکوپی برای کشف زخم یا علت دیگری که توجیه‌کننده علایم باشد؛ و نیز تکرار راهبرد «آزمون و درمان»؛ علل بالقوه ایجاد علایم نیز باید مجدداً بررسی شوند.

 

منبع:

McColl KEL. Helicobacter pylori infection. New England Journal of Medicine April 29, 2010; 362: 1597-604.

نویسندگان وبلاگ:
مطالب اخیر:
دوستان من:
کدهای اضافی کاربر :