─=≡Ξ║ علوم آزمایشگاهی ║Ξ≡=─
صفحات وبلاگ
نویسنده: افضل نیا - پنجشنبه ٢٠ آبان ۱۳۸٩

تشخیص بروسلوز

از آنجا که بروسلوز، در اغلب موارد با علائم و نشانه های غیر اختصاصی نظیر تب، لرز، آرترآلرژی و تعریق شبانه، تظاهر مینماید در صورت مواجه شدن با بیمارانی که دچار این علائم هستند باید در مورد احتمال تماس با بروسلا حتما سئوالاتی بنمائیم و در بالین این بیماران باید سئوالاتی در مورد شغل، مصرف لبنیات غیر پاستوریزه، مسافرت اخیر به مناطق آندمیک بروسلوز یا تماس با احشام یا سگ، مطرح کنیم. البته تشخیص افتراقی بروسلوز حاد در مراحل اولیه بیماری که بیماریهای دیگر نظیر تیفوئید و سل و سایر امراض مولد تب طولانی هم مطرح میباشد قدری مشکل است و از طرفی بروسلوز مزمن همراه با تب ، اسپلنومگالی و هیپراسپلنیسم ممکن است با کالاآزار ، اشتباه شود و حتی در مناطق آندمیک، گاهی هر دو بیماری بطور همزمان در یک بیمار عارض میگردد. همچنین اسپوندیلیت بروسلائی، شباهت زیادی به اسپوندیلیت سلی و استئیت تیفوئیدی دارد و تنها گاهی با توجه به یافته های رادیوگرافیک ، از این بیماری ها قابل افتراق میباشد.



بطور کلی با توجه به اینکه این بیماری، میتواند با چهره اسپوندیلیت، کلاپس مهره ای ، سایر ضایعات مهره ای، آبسه پاراورتبرال، ساکروایلئیت، استئومیلیت، آرتریت، کوندریت ، دیسفاژی ، مننژیت، مننگوآنسفالیت فلج اسپاستیک و سایر انواع فلج ها، اختلال اسفنکتری ، نورز، پسیکوز ، آندوکاردیت، میوکاردیت، پریکاردیت، پنومونیت ، برونکوپنومونی ، پلورزی، آمپیم، ترومبوز ورید های عمقی، کلسیفیکاسیون کلیه، اختلال کلیوی، هیدرونفروز ، سیستیت، کولانژیت ، هیپراسپلنیسم، اوئیت ، گلوکوم ، هیپرسانسیتیویته، پورپورا و پتشی ، آنمی، پان سیتوپنی، پاروتیت و 000 تظاهر نماید مخصوصا در مملکت ایران و بویژه در مناطق هیپرآندمیک به هنگام مواجهه با این چهره ها باید تشخیص بروسلوز را نیز مطرح نمائیم.

 

معیارهای عینی مفید جهت ارزیابی احتمال وجود بروسلوز، شامل علائم فیزیکی، کشت و تستهای سرولوژیک، میباشد و آزمایشات خون محیطی، معمولا کمکی به تشخیص نمیکند و حتی  گاهی گمراه کننده نیز میباشد. مثلا در بروسلوز حاد، وجود لنفوسیت آتیپیک ، ممکن است به مونونوکلئوز عفونی نسبت داده شود با اینحال یافته های نادر ولی مهم هماتولوژیک بروسلوز، شامل آنمی ناشی از هیپراسپلنیسم و ترومبوسیتوپنی میباشد و در بروسلوز خیلی حاد، اریتروفاگوسیتوز با تغییراتی در مغز استخوان که شبیه هیستیوسیتوز است نیز گزارش گردیده است. البته آنمی در بیماری بروسلوز بدون عارضه، نه اهمیتی دارد و نه شایع است ولی درصورت بروز عوارضی نظیر آندوکاردیت و هیپراسپلنیسم بروسلائی، آنمی با شدت متوسطی بروز خواهد کرد.

تعداد گلبولهای سفید خون محیطی، معمولا کاهش یافته و یا طبیعی بوده معمولا لنفوسیتوز نسبی، عارض میگردد و شواهدی دال بر وجود یک عامل سمی ضد گلبولهای سفید پلی مرفونوکلئری، موجود میباشد و ضمنا علاوه بر لنفوسیتوز نسبی، لنفوسیت آتیپیک نیز در خون محیطی، یافت میگردد.

در التهابات حاد و ازجمله در بروسلوز،  CRP  قبل از بالا رفتن  ERS  مثبت میشود و با بهبود بیماری نیز قبل از  ESR  طبیعی میگردد.

 

سرعت رسوب گلبول های قرمز  (ESR) در بروسلوز، ممکن است طبیعی یا افزوده شده باشد. هرچند طی مطالعه ای مشخص شده است که ارتباطی بین سرعت رسوب گلبولهای قرمز و دوره بیماری و عوارض بروسلوز، وجود ندارد.

کشت نمونه ها:

در صورتی که مشکوک به بروسلوز هستیم باید آزمایشگاه میکروبیولوژی را آگاه نمائیم تا جهت اثبات آن از محیط  کشت مناسب، استفاده نمایند و احتیاط  های لازم به هنگام تماس با نمونه هائی که احتمالا حاوی بروسلا هستند را بعمل آورند.

 

 

تشخیص قطعی بروسلوز، با یافتن ارگانیسم ها در نمونه خون، مایعات بدن و نمونه های بافت، حاصل میشود. بطوری که در مبتلایان به بروسلوز حاد ناشی از گونه ملیتنسیس کشت خون در 70% موارد و کشت مغز استخوان در 90% موارد، مثبت میگردد. البته کشت خون در مبتلایان به بروسلوز تحت حاد ناشی از گونه ملیتنسیس، با شیوع چندانی مثبت نمیشود ولی انجام آن قابل توصیه است. ضمنا در عفونت ناشی از بروسلا آبورتوس، کشت خون حتی در بهترین شرایط، در اغلب موارد منفی میشود. در صورت امکان باید از محیط  کشت  Castanedae  که نوعی محیط   Biphasic  است استفاده، نمائیم . شایان ذکر است که کشت مغز استخوان، حتی در صورت منفی بودن کشت خون، ممکن است مثبت باشد و تا مدتی پس از دریافت آنتی میکروبیال نیز مثبت باقی بماند و در مجموع، با پیشرفت بیماری از شیوع باکتریمی کاسته میشود و لذا ممکن است ارگانیسم ها را تنها بتوان از عقده های لنفاوی آلوده یا گرانولوم های موجود در کبد و طحال و استخوان یافت نمود و در مجموع، فقط  20 -  15% موارد بروسلوز را میتوان بوسیله کشت نمونه ها به اثبات رساند و اغلب موارد بیماری بوسیله تست های سرولوژیک، تشخیص داده میشود. در صورتی که محیط  کشت کاستانیدا در دسترس نباشد میتوان از محیط  کشت معمولی حاوی بروس سرم دکستروز ، استفاده نمود و از آزمایشگاه، خواست هفته ای دو مرتبه از این محیط، به محیط  آگار  SD  کشت دهند و از آنجا که بروسلا به کندی در محیط  کشت، رشد می کند باید نمونه را به مدت حداقل 8ـ6 هفته انکوبه کنیــم، هر چند با بهره گیـــری از سیستـم رادیومتریک ، (نظیر  BACTEC  و ایزولاتور Dupont)  می توان ارگانیسم های کشت داده شده را در عرض کمتر از 10 روز، جدا نمود. تشخیص فرضی گونه های مختلف بروسلا براساس ویژگیهای مرفولوژیک و سرولوژیک، ممکن میباشد ولی تشخیص قطعی آنها نیازمند شیوه هائی نظیر متابولیسم اکسیداتیو ، فاژتایپینگ و ژنوتایپینگ، میباشد. ضمنا باید توجه داشته باشیم که گاهی بروسلاها در آزمایشگاه با ارگانیسم هائی نظیر  Moraxella phenylpyruvica ممکن است اشتباه شوند.

تست هاى سرولوژیک

در بروسلوز حاد انسانی، ابتدا  IgM  افزایش می یابد و گاهی  IgM  تنها ایمونوگلوبولینی است که در هفته های اول بیماری یافت میشود و میزان آن در عرض سه ماه پس از شروع عفونت افت میکند. در حالیکه آنتی بادی  IgG  از هفته دوم به بعد شروع به افزایش میکند و در موارد درمان نشده، به مدت حداقل یک سال در حد بالائی باقی می ماند ولی در بیمارانی که بنحو کاملی درمان شده اند میزان آن در عرض شش ماه تا یک سال پس از شروع بیماری به حداقل رسیده و یا کاملا محو میگردد و لذا تداوم افزایش این آنتی بادی، ممکن است ناشی از تداوم ارگانیسم های زنده داخل سلولی در نسوج رتیکولوآندوتلیال یا سایر کانون های عفونت، باشد. همچنین آنتی بادی  IgA  هفته ها بعد از ظاهر شدن  IgG  قابل بررسی است و فاقد ارزش تشخیصی، میباشد.

http://laboratoryscience.persiangig.com/image/6.GIF

نمودار 6ـ سیر تحولات آنتى بادى هاى ضد بروسلائى، در طول بیمارى و درمان آن

 

 

طی عفونت مجدد یا تشدید  (Exacerbation) عفونت قبلی عیار آنتی بادی  IgG  و احتمالا آنتی بادی  IgM  ضد بروسلائی، افزایش می یابد ولی میزان افزایش  IgM  در عود بروسلوز، مورد بحث صاحبنظران میباشد و مطالعات اخیر، حاکی از آنست که طی عود بروسلوز، فقط   IgG  افزایش می یابد.

انواع تست هاى سرولوژیک بروسلوز

1 ) تست آگلوتیناسیون داخل لوله ای استاندارد  (STA) یا تست رایت که  IgM  و  IgG  را مورد ارزیابی، قرار میدهد.

2 ) تست آگلوتیناسیون   2ME  که  IgG  را بررسی مینماید.

3 ) تست کمبس رایت  (Coombs Test) که عمدتا نشان دهنده آنتی بادیهای کلاس  IgG  است. هرچند در صورتیکه در زمینه تست رایت مثبت، اشتباها کمبس رایت نیز انجام شود تمامی آنتی بادی های شرکت کننده در تست رایت، بنحو اولی، در این تست نیز شرکت خواهند نمود. 

4 ) تست فیکساسیون کمپلمان که نشان دهنده آنتی بادی های کلاس  IgG  میباشد. 

5 و6 ) تست های رادیوایمونواسی و  ELISA  که حساسیت و ویژگی آنها نسبت به تست استاندارد و فیکساسیون کمپلمان بیشتر است و نشان دهنده هر دو ایمونوگلوبولین  M  و  G  میباشند0 ولی جهت بررسی یک کلاس بخصوص ایمونوگلوبولین هم قابل تنظیمند و لذا با این تستها میتوان به آسانی بروسلوز حاد را از مزمن و نیز حمله حاد در زمینه مزمن را باز شناخت. به عبارت دیگر آنتی بادی های اختصاصی ضد بروسلائی نوع  IgM  ،  IgG  و  IgA  را میتوان به روش رادیوایمونواسی، مورد بررسی قرارداد. البته مشکلات مربوط  به آنتی بادی های بلوکان و غیر آگلوتینه کننده  (Nonagglutinating) در این تست ها وجود ندارد و در مرحله حاد یا مزمن بیماری میتوان آنتی بادی های اختصاصی را بطور جداگانه، بررسی کرد و زمانی که تفسیر تست های آگلوتیناسیونی، با ابهاماتی مواجه شود میتوان پاسخ را با انجام تست الیزا قطعی نمود. بوسیله تستELISA نیز میتوان با بررسی  IgM  یا  IgG  حالت حاد و مزمن بروسلوز را تفکیک نمود ولی این تست با یرسینیوز نیز واکنش متقاطع، نشان میدهد. 

7 ) تست رزبنگال، رینگ تست و آگلوتیناسیون روی لام که روش های آگلوتیناسیون سریع  (Rapid) میباشند.

تست رایت (Standard Tube Agglutination Test)

گرچه روش های چندی برای اندازه گیری آنتی بادی های ضد بروسلائی، ابداع شده است ولی تست استاندارد آگلوتیناسیونی داخل لوله ای  STA  (یا تست رایت) متداولترین تستی است که مورد استفاده قرار میگیرد و حدود 97% موارد بروسلوزی که از طریق کشت، به اثبات رسیده است به وسیله این تست، عیار افزاینده چهار برابر یا بیشتر را نشان میدهد. 

آنتی ژنی که در این تست استفاده میشود از بروسلا آبورتوس تهیه میشود. زیرا این آنتی ژن با آنتی بادی های ضد بروسلا آبورتوس، ملیتنسیس و سوئیس، واکنش نشان میدهد ولی قادر به ایجاد واکنش با آنتی بادی های ضد بروسلا کنیس نمیباشد و لذا در صورت ظن وجود بروسلا کنیس، باید از تست های سرولوژیک ویژه این بروسلا که بعدا ذکر خواهد شد استفاده گردد.

http://laboratoryscience.persiangig.com/image/7.GIF

نمودار 7ـ وضعیت تست رایت داخل لوله اى در بروسلوز کشت مثبت انسانى در انستیتو رازى حصارک

 بسیاری از منابع معتبر طب عفونی و گرمسیری که در کشورهای خارج، تالیف گردیده است عیار 160: 1  یا بیشتر در تست رایت یا افزایش چهار برابر عیار آنتی بادی در افرادی که بیماری آنها اخیرا حادث شده است را نشان دهنده عفونت قبلی یا فعلی بروسلائی، دانسته اند. هرچند در بیماران مبتلا به بروسلوزی که مدتی پس از شروع بیماری مراجعه نموده اند عیار آنتی بادی ها در حد بالائی قرار داشته و در تست رایت و   2ME  عیار 640 : 1 یا بالاتر مشاهده شده است و بنابراین در اغلب بیماران، عیار آنتی بادی ها در حدی است که بحثی از حداقل عیار با ارزش و افزایش چهار برابر عیار اولیه، پیش نخواهد آمد. با این وجود به دلایلی که بعدا ذکر خواهد شد، حداقل عیار باارزش تست رایت در ایران، قدری پائینتر از 160 : 1 در نظر، گرفته میشود. 

زمان مثبت شدن تست رایت :

در اکثر بیماران مبتلا به بروسلوز، طی هفته های اول تا دوم بیماری، عیار تست رایت ، افزایش می یابد و تقریبا در 80% موارد، عیار آگلوتینین های سرم، در مرحله حاد بیماری به هشت برابر یا بیشتر افزوده میشود و بطور کلی تست رایت، در 97% این بیماران در عرض سه هفته پس از آغاز بیماری، تنها با آزمایش یک نمونه سرم، نتیجه مثبتی را نشان خواهد داد و با انجام تستهای مکرر، در کمتر از 7% موارد، به نحو کاذبی منفی خواهد بود.

 تغییر در عیار تست رایت :

تغییر در عیار تست رایت، زمانی با ارزش و مهم تلقی میشود که افزایشی به میزان چهار برابر یا بیشتر، مشاهده شود و عیار اولیه حداقل 40 : 1 یا بیشتر، به 160 : 1 یا بیشتر، افزایش یابد. به عبارت دیگر، هرچند عیار 160 : 1 یا بیشتر، این تست در منابع خارجی ، مثبت تلقی میشود و نشان دهنده تماس فعلی یا قبلی با ارگانیسم های بروسلائی یا آنتی ژن هائی که با این ارگانیسم ها واکنش متقاطع دارند، میباشد ولی افزایش چهار برابر یا بیشتر در عیار آنتی بادی های ضد بروسلائی در نمونه سرمی که 4ـ1 هفته بعد بررسی شود حاکی از تماس اخیر با بروسلا یا آنتی ژن های شبه بروسلائی، خواهد بود. البته نمونه های سرمی باید طی یک روز و در یک آزمایشگاه، مورد بررسی قرار گیرد و در مجموع ، عیار تست رایت، در اغلب مبتلایان به بروسلوز حاد در عرض 2 -  1 هفته افزایش می یابد و تقریبا در کلیه مبتلایان به این بیماری در عرض سه هفتـه پس از شروع بیماری، تغییرات سرمی  (Seroconversion) حاصل خواهدشد.

 

مثبت هاى کاذب تست رایت :

1 ) ابتلاء به وبا.

2 ) ابتلاء به تولارمی .

3 ) ابتلاء به عفونت ناشی از یرسینیا آنتروکولیتیکا .

4 ) تماس با واکسن های حاوی ویبریو کلرا ، فرانسیسلا و یرسینیا .

5 ) عفونتهای ناشی از گونه های سالمونلا ، پسودومونا مالتوفیلا و اشریشیای O116

6) تست بروسلین .

 

در صورتی که مثبت شدن تست رایت، ناشی از وجود آنتی بادی های غیر بروسلائی باشد عیار این آنتی بادی ها در تستهای آگلوتیناسیونی مربوطه، بالاتر از عیاریست که در تست رایت، مشاهده میشود و مثلا در مبتلایان به تولارمی، عیار تست رایت، پائین تر از عیار تست آگلوتیناسیونی تولارمی ، خواهد بود، زیرا مثبت های کاذب، در اثر مداخله آنتی بادی های هترولوگ و مثبت های واقعی، ناشی از آنتی بادی های همولوگ بوده، عیار نوع هترولوگ ، هرگز به اندازه نوع همولوگ ، افزایش نمی یابد و لذا انتظار میرود مثبت های کاذب، همواره از عیار پائین تری برخوردار باشند.

 

منفى هاى کاذب تست رایت:

1 ) سرم مبتلایان به بروسلوز ناشی از گونه کنیس، معمولا آنتی ژن استاندارد بروسلا را آگلوتینه نمی کند زیرا با یکدیگر، تشابه آنتی ژنی ندارند و لذا یکی از مواردی که موجب بروز پاسخ منفی کاذب، میشود ابتلاء به بروسلوز ناشی از گونه کنیس میباشد و همان طور که قبلا نیز ذکر شد جهت تشخیص این نوع، بیماری، باید از تست های اختصاصی، استفاده نمود.

2 ) زمانی که سرم بیمار، تا بیش از 320 : 1 و به قولی 1280 : 1 در آزمایشگاه، رقیق نشود به علت احتمال بروز واکنش پروزون ، نتیجه آزمایش، ممکن است به نحو کاذبی منفی ، گزارش شود.

 

3 ) در موارد مزمن بیماری به علت پائین، بودن میزان  IgM  یا عدم وجود آن و دخالت ایمونوگلوبولین های ناقص در واکنش و اشغال گیرنده های آنتی ژنی بوسیله آنها واکنش آگلوتیناسیون ممکن است صورت نگیرد و سومین مورد منفی کاذب را تشکیل دهد. هرچند در چنین مواردی با توسل به آزمایش کمبس رایت و استفاده از آنتی هیومن گلوبولین ، میتوان از بروز چنین واکنشی جلوگیری کرد.

 

4 ) در موارد نقص سیستم آنتی کر سازی و کمبود گاماگلوبولین ها نیز منفی کاذب به بار می آید.

 

5 ) در صورتی که قبل از تشکیل آنتی بادی کافی (مثلا اوائل بیماری حاد) تست رایت، انجام شود به دلیل عدم تولید آنتی بادی های اختصاصی، نتیجه منفی به بار خواهد آمد.

 

جدول 8ـ رابطه کشت هاى مثبت خون و عیار تست رایت طى سه فقره مطالعه در ایران

 

بیمارستان امام

انستیتو رازی

بیمارستان لقمان

عیار تست رایت

7%

1%

0

0

0%

0%

0

1:10

0%

7%

0

1:20

0%

9%

17%

1:40

6%

7%

8%

1:80

12%

22%

17%

1:160

30%

25%

24%

1:320

18%

16%

34%

1:640

23%

10%

0%

1:1280

5%

3%

0%

1:2560

 

همانطوری که در جدول 8ـ ملاحظه میشود طی این مطالعات بالغ بر 25 -  13% موارد کشتهای مثبت خون در رابطه با تست رایت کمتر از 160 :1 یعنی در محدوده پائینتر از حداقل عیار با ارزش، قرار دارد که یکی از علل آنرا میتوان به انجام آزمایش رایت، با آنتی ژن بروسلا آبورتوس، نسبت داد که در شرح آزمایش  2ME  به آن اشاره خواهد شد.

رابطه عیار تست رایت با شدت بیمارى :

ارتباطی بین عیار تست رایت و شدت بیماری و جود ندارد و حتی در مبتلایان بدون علائم بالینی هم ممکن است عیار آن به حد اکثر برسد.

تست 2  -  مرکاپتواتانول ((2ME  :

تست  2ME  نوعی آزمایش آگلوتیناسیونی است که در حضور 2  -  مرکاپتواتانول، صورت میگیرد0 این ماده باعث غیر فعال شدن مولکول های  IgM  میشود و تاثیر خود را از طریق متلاشی کردن پیوند های دی سولفیدی مولکول  IgM  اعمال مینماید و لذا پس از حذف  IgM  در صورت وجود  IgG  در واکنش، شرکت میکند و با این روش، مورد سنجش قرار میگیرد.

 

همانطور که قبلا نیز اشاره شد در تست آگلوتیناسیون رایت، هر دو ایمونوگلوبولین  G  و  M  شرکت میکنند و لذا به منظور مشخص کردن اجزاء شرکت کننده در این تست، میتوان از آزمون  2ME  استفاده نمود. به این ترتیب که اگر قبل از اضافه کردن  2ME  عیار تست رایت، بالغ بر 80 : 1 و بعد از افزودن  2ME  کاهش یافته و به 10 : 1 برسد به این معنی است که تقریبا تمامی ایمونوگلوبولین موجود در لوله آزمایش، از نوع  IgM  است ولی اگر بعد از اضافه کردن 2ME  عیار 80 : 1  کاهش نیابد، دلیل بر اینست که تمامی ایمونوگلوبولین شرکت کننده در واکنش از نوع  IgG  میباشد.

 

موارد کاربرد تست 2- مرکاپتواتانول :

1 ) بعنوان یک آزمایش تکمیلی برای تفکیک بروسلوز حاد از مزمن و یا تماس قبلی با آنتی ژن بروسلا به کار میرود. چرا که در موارد درمان شده بیماری، مقدار آن در عرض شش ماه به حداقل میرسد و یا کاملا محو میگردد. عیار 160 : 1 یا بالاتر این تست که به مدت بیش از یکسال پس از شروع بیماری ادامه یابد حاکی از عدم بهبود بروسلوز میباشد و از طرفی عیار کمتر از 160 : 1 در تست  2ME  که به فاصله بیش از یک سال پس از شروع بیماری انجام شده باشد قویا بر علیه تشخیص بروسلوز مزمن، میباشد.

2 ) در بروسلوز مزمن، در صورت عدم تغییر در عیار تست رایت و ثابت ماندن عیار قبلی، عینی ترین، دلیل وجود عفونت فعلی یا اخیر شامل بالا بودن عیار آگلوتیناسیون 2ME  میباشد و در مجموع، گرچه عیار 160 : 1 یا بالاتر تست رایت، حاکی از تماس قبلی با بروسلا یا آنتی ژنهائی که با بروسلاها واکنش متقاطع دارند میباشد یک عیار واحد 160 : 1 یا بالاتر در تست  2ME  حاکی از وجود عفونت فعلی یا اخیر، میباشد. 

3 ) سودمندترین آزمون بررسی پاسخ درمانی بروسلوز، به حساب می آید و لذا به این منظور نیز به کار برده میشود.

 زمان مثبت شدن تست  2ME  :

در طول هفته های اول تا دوم بیماری، ایمونوگلوبولین  M  افزایش می یابد و 3 -  2 هفته پس از شروع بیماری مقدار  IgG  نیز افزوده میشود. از طرفی با تشخیص بموقع و درمان سریع و کافی بروسلوز، آنتی کرهای  IgG  در عرض 12 -  6 ماه از سرم، محو میگردند ولی در صورتی که بیماری تشخیص داده نشود و تحت درمان، قرار نگیرد در بالغ بر 15% موارد، سیر آن ادامه یافته آگلوتینین های نوع  IgG  در سطح بالائی باقی خواهد ماند. در حالیکه بالا بودن مقدار  IgM  ممکن است امری عادی باشد بطوری که در عده زیادی از مبتلایان به بروسلوز، حتی پس از درمان کامل بیماری عیار آگلوتینین های  IgM  و در نتیجه عیار تست رایت به مدت چندین سال، مثبت باقی می ماند و عیار 160 : 1 یا کمتر در کارگران کشتارگاه ها شایع میباشد و با اضافه کردن ماده  2ME  میتوان به این موضوع پی برد.

عیار با ارزش تست   2ME : 

عیار 160 : 1 یا بیشتر در تست  2ME  نمایانگر عفونت بدون علامت فعلی و در صورت وجود علائم بالینی، نشان دهنده عفونت فعال فعلی میباشد ولی عیارهای 80 : 1 و 40 : 1 ندرتا ممکن است نشان دهنده عفونت های مهم اخیر باشد و بالاخره در بیمارانی که پس از گذشت سه هفته هنوز  2ME  آنها بالغ بر20 : 1 یا کمتر باشد احتمال دخالت بروسلا بعنوان عامل مولد، بیماری تا حدود زیادی نفی میگردد. این تفاسیر، ممکن است در مورد بیماران مبتلا به بروسلوز ناشی از گونه آبورتوس، صدق کند ولی در مبتلایان به بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس به علت کثرت آنتی ژن  M  و قلت آنتی ژن  A  (بر خلاف آبورتوس) و استفاده از آنتی ژن بروسلا آبورتوس در آزمایشات سرولوژیک، بنظر میرسد در صورت وجود علائم بالینی منطبق بر بروسلوز، عیار های پائینتر نیز، با ارزش باشد زیرا هیچگاه نمیتوان انتظار داشت با آنتی ژن بروسلا آبورتوس، عیار واقعی آنتی کرهای ضد بروسلا ملیتنسیس، سنجیده شود. از طرفی اگر بتوان در کشور هائی مثل ایران که تمامی موارد بروسلوز انسانی، ناشی از گونه ملیتنسیس است جهت سنجش عیار ها از آنتی ژن ملیتنسیس، استفاده کنیم در اینصورت تفسیر های فوق، در مملکت ما نیز ممکن است صحیح باشد. البته نظر به اینکه تماس با این آنتی ژن به هنگام تهیه آن خطراتی  را بدنبال خواهد داشت از ساختن آن حتی در ایران که در اغلب موارد با بروسلوز انسانی  ناشی از گونه ملیتنسیس، مواجه هستیم اجتناب میشود. 

توضیح اینکه آنتی ژنهای  A  و  M  در سه گونه اصلی بروسلا مشترک است بطوری که در بروسلا آبورتوس، آنتی ژن  A  بیشتر از  M  و در بروسلا ملیتنسیس، آنتی ژن  M  بیشتر از  A  میباشد و بروسلا سوئیس، از نظر آنتی ژنی، نظیر بروسلا آبورتوس است. از طرفی در حال حاضر بطور کلی از آنتی ژن بروسلا آبورتوس برای تشخیص انواع بروسلوز، استفاده میشود ولی غیر از بروسلوز ناشی از گونه آبورتوس، در انواع دیگر بروسلوز، عیار کمتری را نشان میدهد و در صورتیکه از آنتی ژن های اختصاصی، استفاده شود عیار آگلوتینین بالاتری را نشان خواهد داد و این واقعیت در جدول 9ـ مشخص شده است. 

همانطور که در جدول 9ـ ملاحظه میگردد هرگاه عیار آنتی بادی های آگلوتینه کننده ناشی از گونه ملیتنسیس را با آنتی ژن آبورتوس بسنجیم تقریبا نصف رقم حقیقی را نشان خواهد داد و این موضوع، در مورد عیار آنتی بادی های بروسلا آبورتوس به هنگام سنجش آنها با آنتی ژن ملیتنسیس نیز صدق میکند.

جدول 9ـ مقایسه نتایج تست هاى سرولوژیک در رابطه با استفاده از آنتى ژن بروسلا آبورتوس  (A) و بروسلا ملیتنسیس  (M) در دو گروه بیمار

 

بیماران گروه دوم

بیماران گروه اول

بیماران

آنتی ژن M

آنتی ژن   A

آنتی ژن M

آنتی ژن A

تست ها

1:320

1:160

1:320

1:640

تست رایت

1:1280

1:640

1:640

1:1280

تست کمبس رایت

1:16

1:16

0

1:16

فیکساسیون کمپلمان

بروسلا ملیتنسیس تایپ 1

بروسلا آبورتوس تایپ 1

باکتریولوژ

 

در جدول 10 مقایسه ای بین کشتهای مثبت خون، بعنوان شاخص وقوع حتمی بروسلوز و عیار های مختلف تست  2ME  بعمل آمده است و همانطور که از متن آن استنباط  میگردد بیش از 58% موارد کشت خون مثبت در بیمارانی که در بیمارستان لقمان حکیم مطالعه نموده ایم در رابطه با عیار های 2ME  مساوی یا کمتر از 80 : 1 بوده و این رقم در سوابق کشتهای مثبت چهار ساله انستیتو رازی حتی به 75% هم میرسد و بنابراین ملاحظه، میشود که عبارت " عیار های 40 : 1 تا 80 : 1 ندرتا ممکن است نشان دهنده عفونت های مهم

 

جدول 10 - عیار تست  2ME  در 84 نمونه مثبت از نظر بروسلا ملیتنسیس در بخش بروسلوز انستیتو رازى و بخش عفونى لقمان حکیم تهران

 

کشت خون مثبت

کشت نمونه ها

بیمارستان  لقمان

انستیتو رازی

عیار تست  2ME

 

19%

0

2/8%

5%

1:10

6/16%

12%

1:20

7/16%

17%

1:40

7/16%

22%

1:80

25%

14%

1:160

7/16%

9%

1:320

0

0%

1:640

0

1%

1:1280

 

1%

1:2560

100%

100%

جمع

 

اخیرباشد" در بیماران ایرانی، به هیچ وجه صدق نمیکند و اگر بخواهیم بر این باور باشیم و براساس این ضابطه عمل کنیم در واقع باید حدود 75% کشتهای مثبت را نادیده گرفته و از درمان این بیماران خودداری کنیم، از طرفی اگر بگوئیم از آنجا که بسیاری از بیماران مبتلا به بروسلوز ناشی از گونه ملیتنسیس در این مملکت، واجد عیار  2ME  کمتر از 160 : 1 هستند، نباید بر عیار160 : 1 و بالاتر، تاکید کنیم بلکه در صورت وجود علائم بالینی و سوابق اپیدمیولوژیک منطبق بر بروسلوز، عیارهای پائینتر از 160 : 1 را نیز با ارزش، تلقی نمائیم با بینش واقع گرایانه، راه صحیح تری را طی کرده ایم و با سرعت بیشتری به تشخیص بیماری و شروع درمان این بیماران نائل میگردیم.

http://laboratoryscience.persiangig.com/image/8.GIF

 

نمودار 8 ـ وضعیت آنتى ژن هاى  A  و  M  و حداقل عیار قابل قبول تست رایت در ایران

واکنش پروزون  (Prozone) :

یکی از موارد منفی کاذب تست هائی که بر اساس فعل و انفعالات آنتی ژن ـآنتی بادی، انجام میشود واکنش های منطقه ای  (Zonal Reaction) است. به این ترتیب که در اینگونه آزمونها بایستی مقادیر متناسبی از آنتی ژن و آنتی بادی، وجود داشته باشد تا واکنش کاملی صورت گیرد و لذا در صورت وجود مقادیر زیادی آنتی ژن و یا آنتی بادی، نتایج حاصله میتواند به صورت واکنش ضعیف یا منفی، جلوه گر شده و در واقع پاسخ کاذبی به بار آورد و بر اساس این حقایق، در صورتی که طی انجام چنین آزمایشاتی نمونه مورد بررسی به اندازه کافی رقیق نشود مقادیر زیادی آنتی بادی در آن وجود خواهد داشت و با آنتی ژنی که جهت تشخیص آن به کار برده میشود

جدول 11 - واکنش های منطقه ای (Zonal Reactions) 

 

 

 

واکنش حاصله

 

 

 

مقدار آنتی بادی

 

 

 

مقدار آنتی ژن

صورت میگیرد

متناسب

متناسب

واکنش پروزون با رقیق کردن آنتی بادی، اصلاح میشود

زیاد

متناسب

واکنش (پست زون) با رقیق کردن آنتی ژن، رفع میگردد

متناسب

زیاد

واکنش قابل رویتی ایجاد نخواهد کرد و تنها در صورت رقیق کردن نمونه سرمی مورد بحث، این نقیصه برطرف و جواب واقعی، دریافت خواهد شد و این حالت را واکنش، یا پدیده پروزون می نامند. از طرفی در صورت زیاد بودن  مقدار آنتی ژن مصرفی (در اثر اشتباه آزمایشگاهی) نیز این حالت ایجاد میگردد و طبعا با رقیق نمودن آنتی ژن، برطرف می شود و به واکنش پست زون  (Postzone) موسوم میباشد. قابل تاکید است که به منظور حذف واکنش پروزون، لازم است سرم بیماران تا عیار 1280 : 1 رقیق شود.

 

تست کمبس رایت:

بعضی از سرم ها حاوی آنتی بادی های اختصاصی هستند که قادر به آگلوتینه کردن آنتی ژن نمیباشند و با اشغال گیرنده های آنتی ژن از اتصال آگلوتینین ها به آنتی ژن ها و ایجاد آگلوتیناسیون، جلو گیری مینمایند. این آنتی بادی ها را آنتی کر های ناقص، مینامند. 

طی این واکنش ها با اضافه کردن گلوبولین آنتی هیومن  (AHG) مجموعه آنتی کرها و آنتی ژن هائی که بهم متصل شده ولی واکنش قابل رویتی ایجاد نکرده اند در کنار هم قرار میگیرند و واکنش آگلوتیناسیون، به وقوع می پیوندد. 

شماى 2 ـ واکنش رایت منفى و کمبس رایت مثبت در بروسلوز مزمن :

1 ) آنتی بادی ناقص  +  آنتی ژن ــــ < عدم آگلوتیناسیون (  =  تست رایت منفی)

2 ) آنتی بادی ناقص  +  آنتی ژن   AHG +  ــــ <  آگلوتیناسیون (  =  تست کمبس رایت مثبت) 

طبق مطالعاتی که در دانشگاه مینه سوتا انجام گرفته است مشخص شده که در سرم افراد مبتلا به بروسلوز حاد، پدیده مزبور، اهمیتی نخواهد داشت ولی در سرم افرادی که به مدت چندین سال مبتلا به بروسلوز فعال بوده اند مقادیر زیادی از این آنتی بادی ها یافت خواهد شد، زیرا طی بروسلوز مزمن، بر خلاف بروسلوز حاد، عمدتا ایمونوگلوبولین  G  افزایش می یابد و مقدار ایمونوگلوبولین  M  یا در حد پائینی قرار دارد و یا اصلا وجود ندارد0 ضمنا در این تست، واکنش پروزون نیز بروز نمیکند و در رابطه با عود بروسلوز، دارای همان ویژگی های تست   2ME  میباشد. 

موارد استعمال تست کمبس رایت:

1 ) مطالعات اپیدمیولوژیک.

2 ) تشخیص بروسلوز مزمن. 

عیار باارزش تست کمبس رایت:

در این آزمایش، عیار 40 : 1 بعنوان حداقل عیار باارزش، تلقی، میشود. 

تست فیکساسیون کمپلمان:

 

 

این تست نیز نظیر تست کمبس رایت، عمدتا نشان دهنده آنتی بادی های کلاسIgG است وعیار16: 1  یا بیشتر آن با ارزش، تلقی میشود. ولی در هفته های اول بیماری، مثبت نمیگردد.

تست رزبنگال:

اساس این آزمایش عبارتست از مخلوط  کردن حجم های مساوی آنتی ژن و سرم و مشاهده آگلوتیناسیون حاصله بعد از زمان معین و نتیجه این آزمایش، رابطه مستقیمی با نتیجه فیکساسیون کمپلمان دارد. آنتی ژن مورد نظر، شامل آنتی ژن بروسلا آبورتوس تیپ 19 است که با قرمز بنگال (رزبنگال) ، رنگ گرفته است. این تست یکی از آزمایشات مقدماتی خیلی با ارزش است که قبل از انجام سایر آزمایشات سرولوژیک، قابل اجراء میباشد.

نحوه قرائت نتیجه آزمایش رزبنگال : 

منفی

عدم وقوع آگلوتیناسیون

+  0

آگلوتیناسیون پس از 4 دقیقه

++  0

آگلوتیناسیون بلا فاصله پس از مخلوط  نمودن سرم و آنتی ژن

تست پوستى در بروسلوز:

"بروسلرژن " نوعی نوکلئوپروتئین و  /  یا ماده پروتئینی مشتق شده از گونه های بروسلا میباشد که تزریق داخل پوستی آن موجب برانگیختن پاسخ حساسیت تاخیری میگردد و در عرض 48 -  24 ساعت به حد اکثر شدت خود میرسد ولی در موارد نادری ممکن است تا 6 -  5 روز بعد، واکنشی ملاحظه نگردد. جهت انجام تست مذکور، مقدار 1/0 میلی لیتر از محلول را به صورت داخل پوستی، تزریق نموده حدود 24 ساعت بعد، نتیجه آنرا ملاحظه و به نحو زیر، قرائت می نمائیم :

این تست، در مطالعات اپیدمیولوژیک، مورد استفاده قرار میگرفته و منفی شدن آن موجب حذف بروسلوز از تعداد کثیری احتمالات مختلف، میگردیده ولی با اینحال ارزش تشخیصی محدودی داشته است.

گاهی علیرغم وجود بروسلوز، تست جلدی، منفی میباشد و این حالت بیشتر در موارد شدید بیماری و نیز طی آندوکاردیت بروسلائی، مشاهده میشود.

 

-  (واکنش منفی)

در صورت عدم بروز واکنش

+  (واکنش خفیف)

در صورتیکه قطر ادم ، کمتر از 2 سانتیمتر باشد

++  (واکنش متوسط)

در صورتی که قطر ادم 6 -  2 سانتیمتر باشد

+++  (واکنش شدید)

در صورتی که قطر ادم به بیش از 6 سانتیمتر برسد

شماى 3  نحوه تفسیر تست رایت و 2ME  :

http://laboratoryscience.persiangig.com/image/SHEM3.GIF

تست مورد بحث، موجب افزایش عیار آگلوتینین های بروسلائی میگردد و بررسی بعدی آنها را بی اعتبار میکند. گرچه گونه های بروسلا با فرانسیسلا تولارنسیس ، آنتی ژنهای مشترکی دارند و این آنتی ژنها در آزمایشات سرمی آگلوتیناسیونی، با یکدیگر واکنش متقاطع نشان میدهند ولی در پاسخ تست جلدی، مداخله ای نمیکنند.

بطور کلى به دلایل زیر انجام تست جلدى بروسلین، جهت تشخیص بروسلوز، توصیه نمیشود :

1 ) ممکن است تا چندین سال پس از ابتلاء به بیماری، مثبت باقی بماند.

2 ) باعث افزایش عیار آگلوتینین ها و اغتشاش در تفسیر نتیجه تستهای سرولوژیک، میشود.

چند نکته:

-  تست 2ME  برای تفکیک بروسلوز حاد از مزمن و یا تماس قبلی با آنتی ژن بروسلا به کار میرود و سودمندترین آزمون بررسی پاسخ درمانی بروسلوز، به حساب می آید.

-  با منفی شدن تست رایتی که تا عیار 1280 : 1 رقیق شده باشد. باید به انجام آزمون 2ME  اقدام نکنیم، زیرا در صورت منفی بودن تست رایت،  2ME  نیز منفی خواهد بود.

نویسندگان وبلاگ:
مطالب اخیر:
دوستان من:
کدهای اضافی کاربر :